Daftar Riwayat Hidup

ANAK LAMPIRAN I-C     KEPUTUSAN KEPALA BADAN

                                            KEPEGAWAIAN NEGARA

                                            NOMOR             : 11 TAHUN 2002

                                            TANGGAL        : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Ukuran Pas Photo

3 x 4

I.              KETERANGAN PERORANGAN

1	Nama Lengkap
2	N I P
3	Pangkat dan golongan ruang
4	Tempat Lahir/Tanggal Lahir
5	Jenis Kelamin		Pria/Wanita  x)
6	A g a m a
7	Status Perkawinan		Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda  x)
8	Alamat Rumah	a.    Jalan
		b.   Kelurahan/Desa
		c.    Kecamatan
		d.   Kabupaten/Kota
		e.    Propinsi
9	Keterangan Badan	a.    Tinggi (cm)
		b.   Berat Badan (Kg)
		c.    Rambut
		d.   Bentuk Muka
		e.    Warna Kulit
		f.    Ciri-ciri Khas
		g.   Cacat Tubuh
10	Kegemaran ( Hobby )

x) Coret yang tidak perlu

II.           PENDIDIKAN

1.    Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO	TINGKAT	NAMA PENDIDIKAN	JURUSAN	STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN	TEMPAT	NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1	SD,
2	SLTP
3	SLTA
4	D.I
5	D.II
6	D.III/AKADEMI
7	D.IV
8	S,1
9	S.2
10	S.3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi …………………

2.    Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO	NAMA KURSUS/ LATIHAN	LAMANYA/TGL/ BLN/THN S.D TGL/BLN/THN	IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN	TEMPAT	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

III.        RIWAYAT PEKERJAAN

1.    Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO	PANGKAT	GOL. RUANG PENGGAJIAN	BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN			PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
					PEJABAT	NOMOR	TGL
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2.    Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO	JABATAN/ PEKERJAAN	MULAI DAN SAMPAI	GOL. RUANG PENGGAJIAN	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN
					PENJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5	6	7	8

IV.        TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO	NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PERNGHARGAAN	TAHUN PEROLEHAN	NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1	2	3	4

V.           PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO	NEGARA	TUJUAN KUNJUNGAN	LAMANYA	YANG MEMBIAYAI
1	2	3	4

VI.        KETERANGAN KELUARGA

1.    Istri/Suami

NO	NAMA	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	TANGGAL NIKAH	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

2.    Anak

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TEMPAT LAHIR	TENGGAL LAHIR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

3.    Bapak dan Ibu Kandung

NO	NAMA	TANGGAL LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

4.    Bapak dan Ibu Mertua

NO	NAMA	TANGGAL LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

5.    Saudara Kandung

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TANGGAL LAHIR/UMUR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2		4	6	7

VII.     KETERANGAN ORGANISASI

1.    Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA kebawaan

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S.D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

2.    Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S.D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

3.    Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S.D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4	5	6

VIII.  KETERANGAN LAIN-LAIN

NO	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN		TANGGAL
		PEJABAT	NOMOR
1	2	3	4	5
1 2	KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3	KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

            Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

…………………………..

Yang membuat

……….................................

PERHATIAN :

1.        Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam

2.        Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

Dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf

3.        Kolom yang lowong diberi tanda

Selengkapnya disini =====> Download.docx